Wissenschaftsethik

Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen Ethik und Medizin

Verantwortungsethik als empirisch-normative Risikoethik

Erweitertes und ergänztes Referat, zuerst gehalten für die 7. Wittenbergkonferenz
Evangelischer Krankenhäuser Deutschlands vom 14. Bis 16. Juni 2012


Inhalt

Einführung

  1. Wie geraten Normen in die Ethik
  2. Soziale Temperatur als dynamische Messgröße
  3. Moralische Normen
  4. Kollektive Solidarität als dynamische Messgröße
  5. Schaden durch Übertretung einer passiven Norm
  6. Normen eines Regimes als Win-Win-Spielregeln
  7. Normatives Dilemma durch Normübertretung
  8. Gerechtigkeit als dynamische Messgröße
  9. Nicht beigelegte normative Dilemmata als Infektionsherde
  10. Kurzbeispiele für aktuelle normative Dilemmata
    1. Gleichgeschlechtliche Ehe
    2. Aktive Sterbehilfe
    3. Schwangerschaftsabbruch
    4. Normativer Schutz menschlichen Lebens

Solidarität im neuen Testament:
"…so jemand nicht will arbeiten, der soll auch nicht essen."(2. Thessalonicher, Vers 10)


Einführung
Nicht die philosophische Ethik - oder Moralphilosophie -, wohl aber die Verantwortungsethik - im Folgenden kurz Ethik genannt - , 1919 von Max Weber vorgeschlagen, kann von der Medizin lernen. Und dies, obwohl Medizin eine empirisch-kausale und Ethik eine empirisch-normative Disziplin ist. In dieser Ethik gilt nach Weber: ein Politiker - auch ein Mediziner oder ein Ingenieur - hat für die "…(voraussehbaren) Folgen seines Handelns aufzukommen …." Anders als im Recht kann man indessen moralische - bei Weber gesinnungsethische - Verstöße nicht einklagen. Auch Verstöße gegen die Ethik lassen sich nicht auf dem Klageweg verbieten. In Medizin und Ethik trifft der gleiche Sachverhalt zu: Je relativ häufiger Akteure - die jeweils für sich und andere Verantwortlichen - gegen medizinische oder ethische Verhaltensregeln verstoßen, desto mehr leidet darunter medizinisch oder ethisch das durch Verstöße infizierte Land. Gehen Verstöße über ein Land hinaus, können nationale medizinische wie ethische Epidemien in Pandemien übergehen und - im Extremfall - in beiden Fällen den Exitus des homo sapiens bewirken. Daher gilt bei jedem Verstoß gegen die Medizin wie die Ethik: unverzüglich intervenieren trotz voraussehbarer "Risiken und Nebenwirkungen".

Wie geraten Normen in die Ethik?
Wer häufig Tabak raucht, bei dem steigt das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken. Doch nicht nur der Risikofaktor Krebs ist dadurch betroffen, auch das Risiko, Herz und Kreislauf zu schädigen steigt. Fazit: Medizinische Risikofaktoren sind untereinander korreliert. Diese Risikofaktoren und zugehörige Verhaltensregeln folgen aus dem - unbeweisbaren - Kausalprinzip: Je häufiger das Rauchen unterlassen wird, desto kleiner fällt künftig das mit dem Risikofaktor Rauchen verknüpfte Risiko aus, an einem Lungenkarzinom zu erkranken. Durch Anwendung des Kausalitätsprinzips wird der Schluss von dem, was ist, auf das, was sein wird, erst möglich.
In der Ethik gibt es im Umgang zwischen Menschen, zwischen Mensch und Natur sowie zwischen Mensch und Technik ebenfalls untereinander korrelierte "ethische" Risikofaktoren. Deren zugehörige spezifische Risiken können durch eigens dafür konstruierte passive Verhaltensregeln vermindert werden: Je kleiner beispielsweise das globale Systemrisiko zwischenmenschlicher Gewalt ist, desto kleiner das Risiko eines Landes, durch Gewalt destabilisiert oder das Risiko eines Einzelnen, an Leben und Gesundheit geschädigt zu werden. Je häufiger folglich alle Akteure weltweit und auf allen Ebenen den Risikofaktor Gewalt ausschalten, desto kleiner das Risiko eines Landes oder eines Einzelnen, an Gewalt unter Menschen zu leiden. Indessen genügt es nach aller - praktischen wie wissenschaftlichen - Erfahrung nicht, nur Gewalt mit hoher Wahrscheinlichkeit zu vermeiden, in dem die mit Gewalt verknüpften Risikofaktoren ausgeschaltet werden. Wer etwa Menschen schwer beleidigt, verhöhnt oder betrügt, muss mit ihren gewaltsamen Reaktionen rechnen. Zur wirksamen Vermeidung von Gewalt gilt es daher, auch die Risikofaktoren Beleidigung, Verhöhnung oder Betrug simultan auszuschalten. Wenn - bezogen nur auf den Fall der Gewalt - alle Akteure weltweit den ethischen Verhaltensregeln gehorchen würden, Gewalt zu unterlassen, würde weltweit niemand unter Gewalt leiden. Eine fiktiv von allen beachtete Regel, die ihr intendiertes Ziel erreicht, wird in der Fachliteratur als Verhaltensnorm, kurz als Norm bezeichnet.
Allgemeiner schaltet eine der hier im Zentrum stehenden, eigens künstlich konstruierten passiven ethischen Normen einen zugehörigen ethischen Risikofaktor global aus, wenn die zugehörige Norm universell beachtet. Passiv deshalb, weil passive Normen nur Unterlassungen fordern.
Während globale medizinische Verhaltensregeln aus dem Kausalitätsprinzip folgen, folgen global anwendbare ethische Normen aus dem Prinzip der Risikominimierung. Der - in der Realität stets unerreichbare - ethische Soll-Zustand ist der, in dem alle passiven ethischen Normen simultan beachtet und dadurch alle ethischen Risiken weltweit minimiert werden. Durch diesen Zusammenhang wird der Schluss von dem, was ist, auf das, was sein soll, erst möglich.

Soziale Temperatur als dynamische Messgröße
Seit Anbeginn der Menschheit war das globale Systemrisiko Gewalt und waren die dieses ausschaltende Normen für die "soziale Pathologie", für falschen normativen Umgang zwischen Menschen, von größter Bedeutung. Aufgrund der besprochenen Korrelationen sind Gewalt beschreibende ethische Risikofaktoren eng mit allen übrigen verknüpft. Anstelle der Fiebertemperatur tritt daher in der "Pathologie der Gesellschaften" die Messung der sozialen Temperatur: die Messung der mit den Risikofaktoren Gewalt unter Bürgern, Gewalt zwischen Bürger und Staat (einschließlich Verhängung von Haft oder Todesstrafen) und zwischen Staaten tatsächlich verknüpften Risiken. Ein Sinken der sozialen Temperatur bedeutet ein Zeichen der Entwarnung, ihr Steigen ein Alarmzeichen. Eine erste Komponente der sozialen Temperatur misst die Gesamtzahl der Gewalttoten eines Landes - einschließlich vollstreckter Todesurteile oder tödlicher Verkehrsunfälle - pro Kopf der Bevölkerung, die zweite Komponente die Zahl der zu Haft Verurteilten und zwar multipliziert mit der jeweiligen Dauer der Haft, wieder pro Kopf der Bevölkerung. Beide Zahlen lassen sich für jedes Jahr und jedes Land berechnen. Je größer die beiden Zahlen, eine desto größere kollektive Instabilität ist daher kurzfristig zu erwarten. Übrigens genügen Kundigen schon die Häufigkeit von Todesurteilen sowie volle Haftanstalten, um über die tatsächliche ethische Situation - den Ist-Zustand - einer Nation Bescheid zu wissen.

Moralische Normen
In Ägypten um 1500 vor Christus wusste man nichts über korrelierte Risikofaktoren samt zugehörigen Normen, wohl aber aus praktischen Erfahrungen von Generationen, dass zur Gewaltprävention unterschiedliche Vorschriften simultan zu beachten sind. Wie im "Totenbuch", um 1500 vor Christus, dokumentiert, konnte vor dem Totengericht nur bestehen, wer es unterließ, Menschen zu schaden: so durch Raub, Betrug, Lüge, Beleidigung, Verhöhnung, Nahrungsentzug und - ganz modern! - Umleiten fließender Gewässer. Mehr als 40 "Verneinungen" (faktisch unsere passiven Normen!) sind verzeichnet, an die sich Ägypter aufgrund ihrer Religion lebenslang zu halten hatten und im Wesentlichen auch gehalten haben. So wie im alten Ägypten waren auch in anderen Weltkulturen religiöse Überzeugungen Grundlage moralischer Normen. Religionen haben auf diese Weise erreicht, dass ihre Vorschriften aus Angst vor dem Jenseits weitgehend befolgt worden sind. Je schwächer daher religiöse Überzeugungen ausgeprägt waren - und noch sind -, desto kleiner die Bindewirkung moralischer Normen. Ethik ist ein "weltlich Ding", Moral dagegen ein (religiöses) Mysterium.

Kollektive Solidarität als dynamische Messgröße
Mit der Beachtung passiver Normen allein, "ist kein Staat zu machen!" Nur wenn jeder Akteur auch einen aktiven Beitrag für alle leistet, kann er insbesondere dadurch Schwächere abhalten, schon aus purer Not passive Normen zu übertreten. Wegen unterschiedlicher Fähigkeiten der Akteure gibt es etwa so viele aktive Normen wie Akteure. Wer überhaupt arbeiten kann - und sei sein Beitrag auch klein - und es nicht autonom tut, sollte nicht mit Leistungen der Solidargemeinschaft rechnen dürfen. Der größte ethischer Fehler der deutschen Sozialpolitik ist die Unterstützung von Arbeitsfähigen aus politischen Gründen, ohne deren Solidarbeitrag zu fordern, wie es die Ethik fordert! Je anspruchsvoller dagegen aktive Beiträge zur kollektiven Stabilität sind, desto wichtiger der "faire" Wettbewerb zwischen ungefähr gleich Leistungsfähigen. Im fairen Wettbewerb steht indessen keine einzige passive Norm zur Disposition. Für einen wirksamen Wettbewerb ist Freiheit für aktives Handeln eine notwendige Bedingung. Wegen der großen Zahl aktiver Normen lassen sich diese nicht zu aktiv-normativen Regimen zusammenfassen, die relative Häufigkeit ihrer Befolgung im Einzelnen zu überprüfen, wäre zu aufwendig. So bleibt die Messung der Summe aller Beiträge durch Erfüllung unterschiedlichster aktiver Normen: die Messung der dynamische Systemvariablen der kollektiven Solidarität. Dies ist möglich, weil zwischen aktiven und passiven Normen ebenfalls Korrelationen existieren: Je geringer das tatsächliche Risiko der Übertretung passiver Normen, desto größer die tatsächliche kollektive Solidarität.
Neben der sozialen Temperatur ist Solidarität die zweite grundlegende dynamische Messgröße, deren Ist-Größe regelmäßig zu messen und mit der jeweiligen Soll-Größe zu vergleichen ist.

Schaden durch Übertretung einer passiven Norm
Trotz ihrer globalen Erklärung, bringt die Übertretung einer einzigen Globalnorm individuellen Schaden mit sich. Am Ort der Übertretung ist die Risikoprävention gescheitert. Der Erwartungswert des Schadens ist gleich der Größe des zugehörigen Risikofaktors, die wiederum den Rang der übertretenen Norm festlegt. Der tatsächliche Schaden kann nach unten oder oben - bisweilen drastisch - abweichen. Schaden beziffert sich nach dem - im Allgemeinen kollektiven - Aufwand, den Zustand vor der Normübertretung vollständig wieder herzustellen. Überfordert dies grundsätzlich oder praktisch das Leistungsvermögen der vom Schaden infizierten Gesellschaft, ist der Schaden irreversibel.

Normen als soziale Win-Win-Spielregeln
Wenn alle ethischen Normen eines Regimes autonom beachtet werden, erleidet daher weder ein Einzelner Schaden, noch ist die Gesellschaft Risikofaktoren ausgesetzt, die nicht ganz oder partiell ausgeschaltet sind. Eine optimale globale Selbstorganisation - oder optimale Risikoprävention - ist mit den Normen eines zuvor konstruierten Regimes möglich. Denn im -fiktiven - Grenzfall ihrer simultanen Befolgung sind ethische Normen im Sinne der Spieltheorie kollektive und individuelle Win-Win-Regeln. Diese Form der globalen Selbstorganisation optimiert die individuelle Freiheit vor Übergriffen von Akteuren; sie leistet mehr, als die nur vertraglich festgelegten Menschenrechte, die Soll-Werte wiedergeben, die keinen realistischen Zusammenhang mit dem tatsächlichen Leistungsvermögen einer Nation herstellen.

Normatives Dilemma durch Normübertretung
Je höher die von Staat Gesellschaft erreichte Entwicklungsstufe ist, desto häufiger treffen Diagnosen wie Verbreitung unwahrer Informationen oder betrügerischer Vorteilsannahme zu. Denken wir nur an die in den USA ausgebrochene "Subprime-Krise". Schon bei einem einzelnen Betrugsfall werden Menschen geschädigt. Um solche sozialen Pathologien" zu therapieren, gilt es für Akteure unverzüglich einzugreifen. Damit jedoch gerät jeder Akteur in einen Konflikt zwischen unterschiedlichen normativen Appellen, in ein "normatives Dilemma": Um Opfern beizustehen, müssen Täter unter Übertretung des Gewaltverbots dazu gebracht werden, aktiv den ihnen möglichen Beitrag zur Wiedergutmachung zu leisten (Schlagwort: Wiedergutmachung statt Strafe!). Da Opfer durch Täter bereits geschädigt worden sind, und Täter beim Eingreifen selten schadlos bleiben, haben für beide Gruppen manche der Normen des Regimes ihre Win-Win-Eigenschaft verloren. Je besser es einer Intervention gelingt, die Win-Win-Eigenschaft möglichst vieler Normen zu erhalten (minimal-invasive Eingriffe!), desto "gerechter" ist die Intervention. Auf jeden Fall versagen nach Provokation eines normativen Dilemmas alle Formen der Gesinnungsethik oder Moralphilosophie wie die von Kant, vollständig. Ebenso die lineare Komponente der empirisch-normativen Risikoethik, die Präventionsethik. Bis zum Eintritt eines normativen Dilemmas fallen Gesinnungs- und Verantwortungsethik zusammen! Sobald ein normatives Dilemma provoziert wird, ist die Präventionsethik am Ende und die nichtlineare Interventionsethik gefordert.

Gerechtigkeit als dynamische Messgröße
Normative Dilemmata sind immer mit der Tatsache verbunden, dass eine Spaltung der Gesellschaft eintritt: Für die Einen haben alle Normen ihre Win-Win-Eigenschaft behalten. Für die unter dem Dilemma Leidenden indessen nicht mehr. Je besser es gelingt, nach Entstehung normativer Dilemmata bei der Risikominimierung oder Schadensbegrenzung die Zahl der unmittelbar oder mittelbar Betroffenen zu minimieren, für die nicht mehr alle Win-Win-Regeln gelten, desto geringer fallen zusätzliche Risiken und Nebenwirkungen einer Intervention ins Gewicht. Die Zustandsgröße der kollektiven Gerechtigkeit misst die Gesamtheit zusätzlicher Risiken und Nebenwirkungen. Diese ist wie soziale Temperatur und kollektive Solidarität eine dynamische Messgröße, als eine, die Ist- und Soll-Werte annehmen kann. Gerechtigkeit wird erst zum Problem, wenn einzelnen Normen eines Regimes, einschließlich der in jedem Regime mit enthaltenen überkommenen moralischen Normen, in größerer Zahl übertreten werden. Aus diesem letzten Sachverhalt folgt auch der wichtige Satz, dass ethisch ein moralischer Relativismus unbegründet erscheint.

Nicht beigelegte Dilemmata als Infektionsherde Stellt ein Eingreifender bei normativen Übertretungen nicht die richtige Diagnose und wählt er nicht unverzüglich eine ergebnisorientierte therapeutische Intervention, wirkt das nicht beigelegte Dilemma wie ein nicht isolierter Infektionsherd: Denn wer sich durch normative Übertretungen - stets zu Lasten Dritter - Vorteile verschafft, wird alsbald Nachahmer finden. Gibt es nicht therapeutische Interventionen mit den geringstmöglichen Nebenwirkungen und Risiken (minimalinvasive Interventionen), wird riskiert, dass normative Dilemmata wie unbehandelte oder falsch behandelte Infektionen ausbreiten (Epidemien, Pandemien).

Beispiele akuter normativer Dilemmata
Hier einige wenige aktuelle Beispiele normativer Dilemmata, in denen die Win-Win-Eigenschaft von Staat und Gesellschaft einerseits sowie Betroffener andererseits auseinanderklaffen.

Die gleichgeschlechtliche Ehe
Für Partner einer solchen Verbindung ist diese ein Gewinn. Für Staat und Gesellschaft ein Verlust, weil Nachwuchs ausbleibt, eine Notwendigkeit für deren Erhaltung. Eine dauerhaft kinderlose heterosexuelle Partnerschaft ist aus Sicht von Staat und Gesellschaft einer gleichgeschlechtlichen vergleichbar. Würden beide Kategorien von Partnerschaft global überhand nehmen, hätte dies den globalen Exitus zur Folge. In Einzelfällen ist das Dilemma zu entschärfen, wenn betroffene Partner anders - so als Ärzte, Künstler, Forscher oder Ingenieure - Staat und Gesellschaft dienen.

Aktive Sterbehilfe als normatives Dilemma
Jemand, der sich noch aktiv für seine Gesellschaft einsetzen kann, ist Selbsttötung normativ verboten: Sie hat die gleiche absehbare kollektiven Auswirkungen wie jede Fremdtötung. Ist ein Patient dauerhaft ans Bett gefesselt und nicht mehr in der Lage, für die Erhaltung seiner Gesellschaft selbst kleinste Beiträge zu leisten, ist - auf Wunsch des Betroffenen - aktive Sterbehilfe eine Lösung des bestehenden Dilemmas. Denn dann ist aktive Sterbehilfe eine der gemeinsamen Win-Win-Regeln für Staat und Gesellschaft sowie den Patienten.

Negative Geburtshilfe als normatives Dilemma
Im statistischen Sinne profitieren Staat und Gesellschaft von jeder erfolgreich verlaufenden Schwangerschaft. Wird jedoch einer Schwangeren die Zuwendung versagt, die sie als zeitweise Schwächere zum Austragen, Gebären, Aufziehen und Erziehen eines Kindes braucht, ist - auf ihren Wunsch - "negative Geburtshilfe" normativ zulässig.

Normativer Schutz menschlichen Lebens
Dogmatisch lassen Gesinnungsethikern verlauten, menschliches Leben sei in all seinen Stufen gleich schützenswert. Die Fälle unheilbare Kranke und Abtreibung haben wir behandelt. Lässt eine pränatale medizinische Diagnose auf genetische Anomalien des Fötus schließen, darf in der empirisch-normativen Risikoethikauf Wunsch der Schwangeren cum grano salis die Schwangerschaft abgebrochen werden. Denn weder Schwangere, noch die Gesellschaft gewinnen ethisch durch den Schutz dieser Vorstufe menschlichen Lebens.